Os médicos do NHS não perceberam os primeiros sinais de alerta de uma infecção em um paciente transplantado renal devido a greves de médicos juniores, ouviu um inquérito.
John Doyle, 60 anos, sofreu complicações graves 18 meses após o procedimento e poderia ter salvado sua vida – mas os médicos seniores, com cargas de trabalho aumentadas durante as greves – não perceberam que os resultados dos exames vitais não haviam retornado.
Consultores de dois hospitais do NHS disseram que as greves de dezembro de 2023 “afetaram a sua capacidade de manter uma visão geral consistente das condições e tratamentos dos pacientes”.
Ouviu-se que um diagnóstico anterior da infecção que levou à falência múltipla de órgãos do Sr. Doyle poderia ter salvado sua vida.
A legista Linda Lee levantou estas preocupações num relatório sobre a prevenção de mortes futuras, ao mesmo tempo que alertou para outros “erros humanos e problemas sistémicos” no caso do Sr. Doyle.
Os médicos do NHS não perceberam os primeiros sinais de alerta de uma infecção em um paciente transplantado renal devido a greves de médicos juniores, ouviu um inquérito. Imagem: Médicos em greve na UCLH em Londres em 20 de dezembro de 2023
Consultores de dois hospitais do NHS disseram que as greves de dezembro de 2023 “afetaram a sua capacidade de manter uma visão geral consistente das condições e tratamentos dos pacientes”. Imagem: Médicos em greve na UCLH em Londres em 20 de dezembro de 2023
Doyle foi submetido a um transplante de rim em março de 2022, mas em 2 de dezembro de 2023 foi internado no Hospital George Eliot (GEH) em Nuneaton, Warwickshire, com problemas de saúde.
Os médicos procuraram aconselhamento do University Hospital Coventry and Warwickshire (UHCW), uma vez que o GEH não tinha uma equipa renal interna.
Exames são solicitados para descartar colite por citomegalovírus (CMV) – inflamação causada por infecção.
Sem os resultados dos testes, o Sr. Doyle recebeu alta quatro dias depois, em 6 de dezembro, embora “as evidências sugiram que ele ainda está muito indisposto”.
Dois dias depois, ele foi readmitido em uma ambulância de emergência e os médicos fizeram testes de CMV sem sucesso.
Ele piorou e foi transferido para UHCW em dezembro de 2023, o que a legista Sra. Lee disse ser tarde demais.
O seu relatório dizia: “O diagnóstico só foi feito em 28 de dezembro, quando os testes mostraram que ele tinha 27 milhões de cópias de CMV por mililitro de sangue, o que é muito elevado.
“Foi iniciado tratamento com ganciclovir e imunoglobulina anti-CMV. Nesta fase, John pode ter desenvolvido encefalite por CMV.
Dois dias depois, em 30 de dezembro, ele faleceu.
A Sra. Lee disse que seu tratamento foi interrompido por uma greve de médicos juniores.
Doyle foi internado pela primeira vez no Hospital George Eliot (GEH) em Nuneaton, Warwickshire, no início de dezembro de 2023, com problemas de saúde.
Apesar de ter tido alta, o estado do Sr. Doyle deteriorou-se e foi levado para o UHCW, onde o médico legista registou que ele “precisa de transferência prévia” para uma unidade especializada do hospital.
Ela disse: “Há evidências de que o CMV raramente causa sintomas semelhantes aos do resfriado ou da gripe na população em geral, é uma das complicações infecciosas mais comuns do transplante de órgãos sólidos e foi relatado que aumenta a perda do enxerto e a mortalidade dos pacientes.
É reconhecido que o diagnóstico e tratamento precoce do CMV podem alterar o resultado de John e aumentar a probabilidade de sucesso do tratamento.
«Os consultores de ambos os hospitais testemunharam que, devido à greve dos médicos juniores, tiveram de assumir responsabilidades adicionais e gerir uma elevada carga de pacientes, afectando a sua capacidade de manter uma visão constante das condições e tratamentos dos pacientes.
‘No caso de John, a falha em observar que os resultados dos testes não foram recebidos no GEH e no UHCW teve um impacto.’
A Sra. Lee também alertou sobre outras falhas.
Ela disse que ele “deveria ter sido transferido para o UHCW mais cedo” porque os médicos usaram tubos errados, houve “erros na colheita da amostra para teste de CMV” e os registos médicos eram inadequados.
Ms Lee disse que também havia falta de treinamento e protocolo no atendimento de pacientes transplantados renais.
Ela emitiu seus avisos ao NHS England, Coventry and Warwickshire Partnership Trust, George Eliot Hospital NHS Trust, UK Kidney Association, British Transplant Society e Renal Association.
Eles têm até 7 de janeiro de 2025 para responder às suas preocupações.
