Bebês gêmeos prematuros nascidos com apenas 28 semanas foram um dos três que morreram após serem alimentados com solução alimentar “contaminada”, descobriu um inquérito.
Oscar Barker, Aviva Otte e Youssef al-Kharboush morreram em 2014 devido a uma solução contaminada pela bactéria Bacillus cereus.
O legista escreveu um relatório para prevenir futuras mortes, instando as agências de saúde pública a tomarem medidas para evitar que uma tragédia semelhante aconteça novamente.
Oscar nasceu em 27 de maio de 2014 no Rosy Hospital, Addenbrookes, Cambridge, com 28 semanas de gestação, como um dos gêmeos.
De acordo com o Great Ormond Street Hospital, ele recebeu nutrição parenteral total (NPT), que é uma solução líquida contendo nutrientes para ajudar os bebês a crescer.
Sua saúde foi monitorada e ele foi submetido a cirurgia e transfusão de sangue.
20 dias depois de nascer, ele estava “muito doente”, com falência múltipla de órgãos e sepse.
As hemoculturas mostraram que um deles tinha Bacillus cereus. Oscar morreu em 29 de junho de 2014.
Oscar nasceu como um dos gêmeos com 28 semanas de gestação no Rosy Hospital, Addenbrookes, Cambridge, em 27 de maio de 2014, mas morreu apenas um mês depois.
Aviva Otte e Youssef Al Kharboush (foto) também morreram em 2014 após receberem nutrientes conhecidos como nutrição parenteral total (NPT).
Aviva e Youssef nasceram prematuramente no Hospital St Thomas e também são gêmeos.
Yusuf morreu em 1º de junho de 2014, aos oito dias e Aviva morreu em 2 de janeiro de 2014, aos dois meses – ambos receberam NPT contaminados por Bacillus cereus.
Após a morte de Aviva, Guy’s and St Thomas’ Trust, em parceria com UKHSA, tentaram encontrar a origem do surto bacteriano, mas não encontraram nenhuma.
Em junho, Oscar e Youssef morreram após contrair a mesma bactéria.
Guy’s and St Thomas’ Trust admitiu no inquérito que Aviva morreu de contaminação, dizendo repetidamente à sua família durante a última década que ela havia morrido de causas naturais.
O surto também afetou outras crianças de outros fundos do NHS, mas felizmente estas crianças recuperaram.
A ração fornecida a Youssef e Oscar pela ITH Pharma foi utilizada por nove hospitais diferentes em todo o Reino Unido entre maio e junho de 2014 e adoeceu outros 17 bebés.
A ITH Pharma foi multada em £ 1,2 milhões por infrações regulatórias após as mortes de Oscar e Youssef.
Yusuf – nascido no Hospital St Thomas em Londres (foto) – tinha apenas nove dias de idade quando morreu em 1º de junho de 2014, depois que a bactéria Bacillus cereus infectou sua ração TPN.
Anteriormente, um porta-voz da ITH Pharma disse: ‘A ITH não foi informada de quaisquer surtos e mortes anteriores de Bacillus cereus em St Thomas em nenhum momento antes do incidente do verão de 2014.
‘Isto é muito preocupante, pois parece ser a razão pela qual fomos contratados para fornecer TPN em St Thomas.’
Em 2022, a ITH Pharma se declarou culpada de duas acusações de não ter realizado uma avaliação de risco adequada e suficiente entre agosto de 2009 e junho de 2014 e de fornecer um medicamento de natureza ou qualidade não especificada na prescrição.
Sobre a morte de Aviva, o Dr. Morris escreveu: “O fundo realizou uma análise da causa raiz com o UKHSA e suas próprias equipes microbiológicas e de infecção, mas nenhuma fonte definitiva do surto foi encontrada”.
Ele escreveu que o hospital onde ela morreu disse que as suas descobertas não misturavam NPT com outros locais ao abrigo da isenção da Secção 10, que permite aos farmacêuticos produzir quantidades limitadas do medicamento para um determinado paciente ou para um mercado mais vasto.
O relatório de Prevenção de Mortes Futuras do legista sênior Dr. Julian Morris sobre mortes infantis pediu ação pelo Departamento de Saúde e Assistência Social, NHS Inglaterra, Comissão de Qualidade de Cuidados, Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (MHRA).
As organizações devem responder ao relatório até 8 de janeiro de 2025.
O relatório de Prevenção de Fatalidades Futuras enumera questões preocupantes, sem qualquer exigência para as entidades que utilizam a isenção da Secção 10 reportarem as conclusões à MHRA ou a outros organismos após um “evento adverso”.
Afirmou que as actuais estruturas de notificação não eram “claras” e que a partilha de informações poderia melhorar o “fornecimento de medicamentos altamente específicos a grupos de pacientes vulneráveis”.
