Uma aposentada morreu após receber uma simples injeção de vitamina depois que uma enfermeira não conseguiu limpar sua pele antes de administrá-la.
Patricia Lines morreu tragicamente menos de uma semana depois de receber uma injeção de vitamina B12 no ombro, ouviu um tribunal legista.
A senhora de 77 anos foi levada ao hospital, onde sua infecção piorou quando bactérias de sua pele foram injetadas profundamente em seus tecidos.
Descobriu-se que a enfermeira estava seguindo as diretrizes nacionais vigentes e não a limpou porque não havia “pele suja visível”.
Mas agora, a legista assistente do condado de Durham e Darlington, Rebecca Sutton, emitiu um alerta sobre as diretrizes atuais e instou as enfermeiras a usarem o “bom senso” e limparem a pele dos pacientes antes de administrarem as vacinas.
Patricia Lines morreu tragicamente menos de uma semana depois de receber uma injeção de vitamina B12 no ombro
Mas agora, a legista assistente do condado de Durham e Darlington, Rebecca Sutton, emitiu um alerta sobre as diretrizes atuais e instou as enfermeiras a usarem o “bom senso” e limparem a pele dos pacientes antes de administrarem as vacinas.
A Agência de Segurança de Saúde do Reino Unido, escrevendo ao Departamento de Saúde e Assistência Social e ao NHS England, disse que os lenços umedecidos com álcool eram uma forma “barata” e sem riscos de prevenir tais mortes.
Em seu inquérito no início deste mês, foi revelado que ela havia recebido uma injeção de vitamina B12 no ombro direito em 17 de outubro do ano passado.
No dia seguinte, ela adoeceu e foi levada ao hospital, onde foi diagnosticada com infecção por estreptococo A.
Apesar dos esforços da equipe, seu estado piorou e ela infelizmente faleceu no dia 23 de outubro.
Uma autópsia descobriu que a “fonte mais provável” de infecção invasiva foi a injeção, já que “tinha bactérias na pele naquele momento” e foi introduzida profundamente na agulha.
O júri concluiu que sua morte foi causada por choque septicêmico e deu o veredicto de morte acidental.
No relatório Prevenção de Mortes Futuras, a Sra. Sutton falou das suas preocupações.
“A enfermeira que aplicou a injeção provou que não limpou a pele antes de aplicar a injeção”, escreveu ela.
“Ela não o fez porque estava a seguir tanto a sua formação (citando um módulo de e-learning do NHS sobre a administração de injeções intramusculares) como a orientação nacional sob a forma de um documento chamado “Imunização Contra Doenças Infecciosas/O Livro Verde”.
A Agência de Segurança de Saúde do Reino Unido, escrevendo ao Departamento de Saúde e Assistência Social (acima) e ao NHS England, disse que os lenços umedecidos com álcool eram uma forma “barata” e sem riscos de prevenir tais mortes.
Ela apontou para uma seção que diz ‘Se a pele estiver limpa, nenhuma limpeza adicional é necessária. Apenas a pele visivelmente suja precisa ser lavada com água e sabão.
Diz que a desinfecção da pele “não é necessária”, os lenços umedecidos com álcool reduzem as bactérias, a desinfecção “não faz diferença na incidência de complicações bacterianas da injeção”.
Sra. Sutton continuou: «As provas que ouvi na audiência foram que os toalhetes com álcool são relativamente baratos e a sua utilização não representa qualquer risco significativo.
Percebi que o Livro Verde menciona que limpar a pele com álcool reduzirá a contagem bacteriana.
O bom senso parece sugerir que a redução da contagem bacteriana no momento da injeção reduz o risco de bactérias entrarem acidentalmente nos tecidos profundos.
‘Embora o Livro Verde também tenha observado que havia evidências de que os desinfetantes não faziam diferença na incidência de problemas bacterianos, também foi observado que a literatura citada tinha agora mais de 20 anos.’
Ela disse: ‘Na minha opinião, deveriam ser tomadas medidas para prevenir futuras mortes e acredito que a sua organização tem autoridade para tomar tais medidas.’
Sra. Sutton disse que os destinatários do relatório tinham a obrigação de responder até 20 de dezembro.
