Um bombeiro aposentado que suicidou-se enquanto era tratado no hospital por TEPT grave foi encontrado em uma sala sem janelas com apenas duas cadeiras e um sofá onde havia dormido, ouviu um inquérito.
Um júri condenou as autoridades de saúde do Hospital Condessa de Chester depois que o ex-gerente do corpo de bombeiros John Pratt, 54, foi encontrado morto após escapar sem ser detectado em uma pequena sala lateral de um estabelecimento de saúde mental.
Sua parceira, Janine Carden, havia implorado anteriormente à equipe para ficar de olho nele depois que ele expressou pensamentos suicidas, mas uma enfermeira disse que tinha “50 outros pacientes”.
A Sra. Carden foi para casa dormir e voltou às instalações na manhã seguinte para descobrir que o Sr. Pratt não estava no quarto e que ele havia tirado a própria vida.
Pratt, que morava com Miss Carden em Frodsham, Cheshire, trabalhava como bombeiro sênior no Serviço de Bombeiros e Resgate da Grande Manchester em Bolton, mas era assombrado por suas experiências angustiantes ao lidar com 999 chamadas.
Seu TEPT piorou quando ele foi designado para transportar os corpos dos mortos na pandemia de Covid-19 e ele se aposentou antecipadamente.
O inquérito apurou que a equipe do hospital não avaliou adequadamente o alto risco que ele representava para si mesmo ao avaliar o Sr. Pratt.
O inquérito também foi informado de que não foram realizadas verificações ou observações sobre o Sr. Pratt, apesar do procedimento exigido.
John Pratt, 54 anos, ex-gerente do corpo de bombeiros, escapou sem ser detectado de um centro de saúde mental e morreu.
Um júri do inquérito foi condenado depois que os agentes de saúde do Hospital Condessa de Chester (foto) não reconheceram adequadamente o alto risco que ele representava para si mesmo ao avaliar o Sr. Pratt.
O painel concluiu que houve uma falha total e absoluta na prestação de cuidados básicos ao Sr. Pratt e listou várias falhas, incluindo a falta de comunicação entre as equipas e uma “falta de ação” por parte dos funcionários nas 48 horas anteriores à sua morte.
Miss Carden disse em um comunicado: “John foi um dos apoiadores da vida, mas não recebeu a ajuda que realmente precisava – e isso tragicamente levou à sua morte. Sua morte destaca falhas graves no cuidado de pacientes vulneráveis de saúde mental em risco de automutilação”.
A tragédia começou a se desenrolar na sexta-feira, 9 de setembro do ano passado, quando o Sr. Pratt teve um grave episódio de psicose ao volante de seu carro e testemunhou um incidente policial enquanto ele e a Srta. Corden faziam compras.
Miss Carden disse na audiência: ‘Ele estava muito agitado e escreveu os nomes dos filhos num pedaço de papel enquanto dirigia, o que não é algo que ele faz. Ele começou a nos contar que estávamos sendo seguidos e que algo iria acontecer e naquela noite ele queria tirar a própria vida.
“Ele disse que seria bom para mim e para seus filhos. Eu disse a ele que íamos buscar ajuda. Eu o levei ao pronto-socorro.
Pratt foi atendido por uma enfermeira de triagem e admitiu que precisava ser internado em uma unidade de saúde mental – mas não havia leitos disponíveis e ele foi colocado em uma pequena sala lateral.
Miss Carden disse que inicialmente seu parceiro foi informado de que tomaria a medicação às 18h, mas só quatro horas depois o Sr. Pratt começou a se sentir paranóico novamente.
Ela finalmente decidiu ir para casa, se trocar e trazer cardigãs e cobertores para eles enquanto ele dormia no sofá.
Pratt (na foto) foi atendido por uma enfermeira de triagem e admitiu que precisava ser internado em uma unidade de saúde mental – mas não havia leitos disponíveis e ele foi colocado em uma pequena sala lateral.
Ela disse: ‘Perguntei à enfermeira se poderia convidar alguém para sentar com ele no caminho para casa, mas ela disse ‘não’ e disse que tinha 50 pessoas. Acho que o dia foi bom para mim e chorei: “Alguém pode sentar com ele, por favor. Ele pode sair do hospital e fazer alguma coisa”. Enquanto eu estava lá chorando, ela olhou para mim e disse que tudo que ela podia fazer era ficar em segurança.
‘Um segurança veio e fiquei impressionado ao ver que ele estava cuidando mais de John do que da própria equipe médica.’
A audiência foi informada de que funcionários do Independent Supported Living (ISL) vieram verificar o Sr. Pratt no dia seguinte, mas ele saiu novamente, dizendo que precisava cuidar de outra pessoa.
Miss Carden disse: “Além de uma faxineira, não vimos ninguém que sugerisse que eu fosse a Argos para comprar uma cama de campanha. Ela diz que não é muito bom para ele dormir lá.
‘Perguntei se ele poderia ter um carrinho se não houvesse cama naquela noite, eles colocaram os pacientes para que ele pudesse ficar deitado, mas novamente eles disseram ‘não’.
‘No sábado esperei ele tomar o remédio e dormir. Eu disse à enfermeira que estava indo para casa e se ele me acordasse para ligar eu iria direto. Ela disse: “Tudo bem. Sabemos que ele representa um alto risco. A segurança sabe que ele representa um alto risco”.
“Voltei de manhã e a recepção me chamou. Fui até a sala onde ele estava, mas ele não estava lá. Perguntei à enfermeira onde e ela desapareceu. Uma consultora de pronto-socorro entrou e eu percebi pela cara dela que algo ruim havia acontecido.
A audiência foi informada de que o Sr. Pratt só recebeu apoio adequado entre 8h30 e 9h30 do sábado, 9 de setembro, e foi afastado devido à falta de pessoal.
Pratt (foto), que morava com Miss Carden em Frodsham, Cheshire, trabalhava como bombeiro sênior no Serviço de Bombeiros e Resgate da Grande Manchester em Bolton, mas era assombrado por suas experiências angustiantes ao lidar com 999 chamadas.
Um trabalhador de apoio levantou preocupações com a sua gestão e com o pessoal da Equipa de Ligação Psiquiátrica (PLT) de Cheshire e Viral Partnership NHS Foundation Trust (CWP), pois não sentia que era seguro deixar o Sr. Pratt.
Mas o risco de John não foi avaliado antes da retirada do apoio e não foram elaborados planos para substituir esse apoio.
Os advogados da família Pratt disseram que ficaram desapontados com a qualidade das provas fornecidas pela equipe do CWP no julgamento.
Eles deixaram claro que, ao contrário das enfermeiras de emergência do Hospital Condessa de Chester, os membros da equipe do CWP não refletiram sobre a tragédia nem aprenderam lições.
Alice Wood, da Farleys Solicitors, que representou a família, disse: ‘Ninguém deveria ocupar o lugar de John, como mostra a conclusão de negligência do júri.
“Estamos gratos pelo facto de o legista e o júri terem examinado detalhadamente as provas, o que destacou a necessidade de aprendizagem.
‘Foi preocupante que algumas testemunhas não parecessem perceber o significado das oportunidades perdidas que lhes foram destacadas.’
